Formulaire diagnostique
       
* Nom
Traitements
longue durée
oui non
*Tel
Chirurgie
oui non
* Adresse
Facteur Héréditaire
oui non
* Adresse mail
Chevelure clairsemée
oui non
* Age
La chute se poursuit-elle
oui non
Traitements
Date de début de la chute
Resultats
 
* (mention obligatoire)